Bases anatómicas y fisiológicas de los bloqueos pericraneales en cefalea (BPC).
Es crucial conocer la anatomía de superficie para la realización de BPC y evitar complicaciones: inyección intraarterial del anestésico, sangrado profuso o la lesión del nervio; así mismo, para no incurrir en bloqueos innecesarios, que no son coherentes con el sistema trigeminovascular y que carecen de evidencia y disminuyen la adherencia. Se sugiere evitar el avance de la aguja hasta el periostio para evitar una neuritis traumática. Nervios a intervenir:
Nervio occipital mayor: Se traza una línea entre la protuberancia occipital y la apófisis mastoides, en la unión de los dos tercios laterales con el tercio medial. Tener cuidado con la arteria occipital que discurre lateral. La infiltración se puede realizar en abanico.
Nervio occipital menor: se traza la misma línea y se inyecta en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo.
Nervio supratroclear: Insertar la aguja en la cara medial del músculo corrugador, justo lateral al prócer y por encima de la línea de la ceja.
Nervio supraorbitario: localizar la escotadura supraorbitaria e inyectar inmediatamente sobre ella.
Nervio auriculotemporal: bisel orientado hacia el hélix del pabellón auricular, palpar la arteria temporal justo delante del trago e inyectar al menos 2mm por delante.
Headache . 2013 Mar;53(3):437-46
Neurologia. 2017;32:316-30
Efecto terapéutico de los BPC: Los anestésicos locales atraviesan la barrera mielínica y la membrana neuronal en forma no Ionizada. Al interior de la célula, se ionizan parcialmente y la fracción ionizada se une al canal de sodio dependiente de voltaje, bloqueando su apertura e impidiendo la iniciación y propagación del potencial de acción, con efecto final la conducción del impulso nervioso. Este es el mecanismo que explica la mejoría en la sensibilización periférica. Sin embargo, diferentes estudios han sugerido que la analgesia va más allá de las aferencias nociceptivas trigeminales y occipitales, hasta su punto de convergencia anatómica y funcional, es decir el complejo trigeminocervical. Investigaciones recientes señalan que la lámina I del asta dorsal es especialmente importante en esta integración sensorial. Se ha documentado por medio de electrofisiología e imágenes funcionales como el bloqueo del nervio occipital mayor reduce la activación de nociceptores trigeminales. Esto explicaría la mejoría de la fotofobia, el aura y la alodinia, por modulación indirecta de la sensibilización central y explica también porqué el alivio del dolor puede ser muy duradero y no dependiente de la vida media del anestésico.
Pain. 2022;163:729-734.
Headache. 2022;62:1077–1092.
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J Neurosci. 2022;42:3587-3598.
¿Cuándo pensar en un bloqueo pericraneal? PERSPECTIVA ASISTENCIAL
Los siguientes son los escenarios más pertinentes para realizar un BPC:
*Primera línea: adultos mayores, politerapia oral, gestantes, preferencia del paciente (rechazo a preventivos orales).
*Coadyuvante (consideración de la UDC INDEC): pacientes con efecto de fin de dosis temprana con toxina botulíca tipo A marca BOTOX ®, uso excesivo de anagésicos.
Si bien no es factible predecir la respuesta terapétutica con exactitud, aquellos pacientes con puntos sensibles próximos a los nervios craneales y alodinia cutánea suelen tener mejoría significativa.
La frecuencia de los bloqueos depende de la respuesta individual al mismo, realmente no existe una regla y solo se sugiere tener un intervalo mínimo de 3 meses si se utilizó un esteroide (en cefaleas autonómicas trigeminales).
Pract Neurol. 2020 Oct 23.
Pract Neurol-2020-002612
Indicaciones, contraindicaciones y propuesta terapéutica de la UCF INDEC
Conocer las verdaderas indicaciones, contraindicaciones y precauciones evita que los pacientes sean privados de una alterantiva terapéutica valiosa .
Contraindicaciones de los BPC:
Solución de continuidad óssea (Defectos).
Infección de la piel a inyectar.
Derivación ventriculoperitoneal u otro implante intracraneal con dispositivos subcutáneos.
Alergia a los anestésicos /esteroides utilizados.
Precauciones
Aspirar antes de inyectar.
Evitar avance de la aguja hasta el periostio.
Si hay antecedente de fenómenos vasovagales previos, se sugiere adoptar decúbito lateral para la realización del BPC y dialogar continuamente con el paciente para detectar alteración del alertamiento.
Anticoagulación (basta con la compresión local, no suele haber sangrado).
Headache. 2015 Feb:55 Suppl 1:59-71.
J Headache Pain. 2023; 24(1): 121..
¿Qué hacer en las CATs?
El bloqueo del nervio occipital mayor y menor con esteroide es un excelente tratamiento transicional.
Con el uso de esteroides se ha demostrado inhibición de la síntesis citocinas proinflamatorias, un efecto estabilizador de membrana, inhibición reversible de la transmisión nociceptiva de las fibras C y modulación de la información nociceptiva dentro de las neuronas de la sustancia gelatinosa del asta dorsal.
Puede realizarse en todas las cefaleas autonómicas trigeminales (CATs), aunque la mayor evidencia recae en la cefalea en racimos. La literatura sugiere utilizar metilprednisolona o dexametasona junto a los anestésicos, 2cc de la mezcla en cada punto (Mezcla: bupivacaina 2cc + lidocaina 2cc + 1cc de dexametasona 4mg o metilprednisolona 40mg/dl), a intervalos de 3 meses.
Debe evitarse su aplicación en otros puntos ante el riesgo de alopecia y lipoatrofia.
J Headache Pain. 2023; 24(1): 121..
Pract Neurol. 2020 Oct 23:practneurol-2
La evidencia de los BPC partió de estudios retrospectivos y prospectivos no controlados, sin embargo con el tiempo hay cada vez más ensayos aleatorizados. Dichas publicaciones se refieren especialmente a la intervención del nervio occipital mayor, no obstante, la estrategia de múltiples bloqueos adicionales que incluyen los nervios supraorbitario, supratroclear, auriculotemporal y occipital menor cada vez muestra mayor evidencia.
Debe tenerse en cuenta que en migraña el sistema trigeminovascular es una red sensitiva integrada con representación bilateral en el cráneo. Para lograr una mejor modulación debe intervenirse no solo el hemicraneo más afectado, sino también el contralateral. La Sociedad Española de Neurología y las escuelas Estadounidense, Inglesa y Brasileña plantean esquemas detallados para el bloqueo de nervios pericraneales. La propuesta de la UDC del INDEC está amparada en dicha literatura y se enfoca en la eficiencia, es decir en la correcta ejecución técnica, que generalmente se traduce en mayor probabilidad de adherencia y buenos resultados.
Acta Neurol Scand. 2015 Oct;132(4):270-7.
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Acta Neurol Scand. 2022 Aug;146(2):101-114
“Existe una importante heterogeneidad en los patrones de aplicación entre neurólogos, lo que se traduce en una respuesta terapéutica variable “.
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraña (2A – 2B)
Cefaleas autonómicas craneales (CATs) (1B-4)
Cefalea diaria persistente de novo (2B)
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefalea cervicogénica
Cefalea postraumática
Cefalea postpunción
NEURALGIAS CRANEALES (4)
Pract Neurol. 2020 Oct 23:practneurol-2020-002612.
Headache . 2013 Mar;53(3):437-46
*Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence
