Autores
Adolfo León Vélez Aguirre- Neurólogo U.CES. – Fundación Instituto Neurológico de Colombia
David Rios Patiño. Neurólogo U. Nacional- Fundación Instituto Neurológico de Colombia
Julián Cuartas Zapata. Neurológo U.CES- Fundación Instituto Neurológico de Colombia
Migraña resistente/refractaria: nuevos conceptos, nuevos enfoques
En los últimos años han aparecido nuevos conceptos de migraña con el objetivo de enfocar adecuadamente a los pacientes y brindarles un mejor seguimiento, además adaptar medidas terapéuticas acordes a su condición. Conocer esos conceptos es crucial para cambiar el algoritmo en la atención de los pacientes con migraña.
En el 2020 la Federación Europea de Cefalea publicó un artículo a forma de Consenso¹, con nuevos conceptos que ayudan a clasificar un grupo de pacientes que no tienen respuesta a las diferentes terapias preventivas en migraña.
Varios estudios han comprobado que el diagnóstico oportuno de la migraña es tardío por diferentes factores en la atención en salud, entre ellos la falta de formación en cefaleas de los médicos de atención primaria y pocas horas en pos grado para la especialización en neurología, la escasez de médicos neurólogos con experticia en dolor cráneo facial en el medio y las barreras administrativas en los sistemas de salud.
Además existen otras condiciones individuales en los pacientes que incrementan el riesgo de padecer una migraña resistente/refractaria: comorbilidades no Migraña Resistente¹: diagnóstico en un paciente con criterios de migraña con o sin aura, (abarca episódica de alta frecuencia y crónica), quien presenta una cefalea debilitante por lo menos 8 días del mes por 3 meses consecutivos, con falla y/o contraindicación a 3 clases de medicamentos preventivos en dosis apropiadas y duración apropiada con evidencia comprobada en migraña.
Migraña Refractaria¹: diagnóstico en un paciente con criterios de migraña con o sin aura, crónica, quien presenta una cefalea debilitante por lo menos 8 días del mes por 6 meses consecutivos, con falla y/o contraindicación a todas las clases de medicamentos preventivos con evidencia comprobada en migraña.
Cefalea debilitante¹: Cefalea que causa un grave impacto en la conducta de las actividades de la vida diaria, a pesar del uso de medicamentos que mejoran el dolor con evidencia comprobada (dosis recomendada y con uso al inicio de un ataque de cefalea). Falla al menos a dos triptanes es requerida para cumplir esta condición.
¹Sacco et al. The Journal of Headache and Pain (2020)
PERSPECTIVA ASISTENCIAL
En una entrevista realizada a 277 médicos (generales y especialistas en neurología) en Europa, se encontró que a pesar de ser frecuente el porcentaje de pacientes con migraña RESISTENTE (43% de la consulta) y REFRACTARIA (28% de la consulta) existe mucha incertidumbre por parte de los médicos que señalan la necesidad de apoyo por una unidad o grupo que solo se dedique a evaluar estos pacientes.
Sacco et al. The Journal of Headache and Pain (2021) 22:39)
Lo que se debe saber en falla terapéutica a preventivos: De lo básico a lo complejo.
El adecuado manejo de conceptos en falla a preventivos ayuda a optimizar mejor las terapias existentes en migraña.
Existen muchos factores que limitan el adecuado tratamiento preventivo de los pacientes con migraña episódica de alta frecuencia y crónica, per se una condición que refleja progresión fisiopatológica grave (funcional, neuroanatómica, clínica).
Se considera falla a un medicamento preventivo en migraña como la falta de eficacia después de probar una clase de fármaco (figura 1) durante un tiempo a una dosis apropiada, eventos adversos intolerables o que este tenga contraindicación². Con respecto a esto último se debe realizar la titulación de los medicamentos hasta intentar alcanzar la dosis recomendada y esperar entre 2-4 meses que se den los cambios clínicos.
A la falla de preventivos en migraña, sea episódica de alta frecuencia, esta con alto riesgo de cronificación (2-3% por año de la población pasa a migraña crónica) y los pacientes que ya padecen migraña crónica, se agregan otras condiciones propias del paciente, polimorfismos en el metabolismo de medicamentos, número de comorbilidades asociadas, tiempo de evolución de la enfermedad (que puede disminuir la respuesta a terapias contra el CGRP como toxina botulínica tipo A y anticuerpos monoclonales) y otros.
“2-3% de los pacientes con migraña episódica se cronifican al año”
En un artículo del 2008 elaborado por el Dr. Dodick y que no pierde vigencia, ya se mencionaban factores clave a tener en cuenta en la potencial falla terapéutica en pacientes con migraña:
- Identifcar elementos que exacerban la cefalea primaria (uso excesivo de analgésicos, cefalea inducida por medicamentos, cervicogénica, etc.).
- Cambios en los estilos de vida (reducir el estrés, compensar el ciclo sueño vigilia, dieta saludable, uso/exceso de alcohol y cafeína).
- Paciencia, educación, persistencia. Realizar un acompañamiento aclarando expectativas en desenlaces terapéuticos.
- Uso óptimo de medicamentos preventivos (monoterapia y combinaciones).
- Manejo multidisciplinario (psiquiatría, psicología, nutrición, terapia física, medicina del dolor).
Dodick D. Headache 2008;48:828-837.
- Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina).
- Anticonvulsivantes (topiramato, divalproato).
- Betabloqueadores (Atenolol, Metoprolol, Propanolol, Timolol).
- Bloqueadores de canales de calcio (Flunarizina).
- Medicamentos contra el CGRP (monoclonales, gepantes).
- IECA (lisinopril) o ARA II (candesartán).
7.Toxina Botulínica tipo A (solo para migraña crónica).
Teniendo en cuenta la complejidad de escoger un medicamento preventivo para un paciente con migraña resistente/refractaria, existe una dificultad adicional, y es que mientras 50% de los pacientes lo necesitan, solo un 3 – 13% lo usan adecuadamente*. La falta de adherencia al tratamiento tiene gran impacto en facilitar la cronificación de la migraña en cuanto se ha evidenciado que la adherencia al tratamiento preventivo oral es 25% a 6 meses y 14% a un año)².
Ante lo mencionando previamente es fundamental la educación al paciente, la paciencia en el acompañamiento y la persistencia ante las difcultades que se presentan en cada caso individual.
*Headache . 2019 Jan;59(1):1-18
*Cephalalgia 2019; 39 (6) 681-710.
²Sacco et al. EBioMedicine. 2024 Jan;99:104943.
Remisión a una unidad de dolor cráneo facial
Según el consenso de la Federación Europea de Cefalea todos los pacientes que cumplan con los criterios de migraña Resistente y Refractaria deberían ingresar a una unidad con neurólogos monógrafos (solo atienden pacientes con enfermedades específicas de este campo) para una evaluación que brinde tratamientos oportunos, dirigidos, además de juntas de dolor cráneo facial si es del caso¹. También deben enviar pacientes con migraña con presentación clínica infrecuente (de tallo cerebral, hemipléjicas, con auras prolongadas, con complicaciones infarto cerebral o crisis epiléptica).
Dada la baja prevalencia y alta morbilidad de otros tipos de cefaleas primarias y secundarias también deben ser remitidos para evaluación en una Unidad de Dolor cráneo facial los pacientes con: Cefaleas autonómicas trigeminales (CATs), Cefalea persistente diaria de novo (NDPH), Cefaleas inusuales o atípicas (entre ellas punzante primaria, inducida por tos, actividad sexual y valsalva, cefalea en trueno, numular, hípnica), cefalea por alteraciones de la dinámica del Líquido do cefalorraquídeo, neuralgias (del trigémino y otras), neuropatías craneales dolorosas, cefaleas secundarias (postraumática, vasculitis de grandes vasos/arteritis de células gigante/polimialgia reumática), cefalea en grupos especiales (gestantes, adultos mayores), o duda diagnóstica para clasificar la cefalea.
¿Qué es un Neurólogo Monógrafo?
Un neurólogo monográfo es aquel que se dedica a un campo exclusivo de la neurología, en este caso en una Unidad de Dolor cráneo facial a los pacientes que presentan enfermedades de difícil manejo, baja prevalencia y alta morbilidad.
Para ello son necesarias las Unidades de Cefalea o Dolor cráneo facial, ya creadas en varios sitios del mundo, entre ellos España.
Los objetivos de las Unidades de Cefalea son mejorar la calidad asistencial, reducir las listas de espera, facilitar el acceso a nuevos tratamientos de eficacia comprobada y, fundamentalmente optimizar el gasto sanitario (reduciendo costos en número de hospitalizaciones, asistencia a urgencias, solicitud de exámenes no pertinentes), además de que contribuyen a la formación académica y la investigación en esta área.
Patricia Pozo R.
Rev Neurol 2020 (71) 6: 199-204
Unidad de Dolor cráneo facial–Fundación Instituto Neurológico de Colombia).
Nos complace compartir la creación de la unidad de dolor cráneo facial, adscrita a una institución con más de 50 años de experiencia en la atención a pacientes de alta complejidad en enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas y en tratamiento del dolor.
Contamos con un grupo de neurólogos monógrafos y la colaboración de diferentes especialidades que nos permiten brindar atención integral a pacientes con enfermedades manifiestas en dolor cráneo facial.
La unidad de dolor cráneo facial del Neurológico, está atenta a quienes requieran la evaluación de pacientes que padezcan cefaleas y neuralgias, que constituyan un reto diagnóstico y terapéutico.
Nuestra unidad también tiene como objetivo contribuir a la difusión del conocimiento en dolor cráneo facial, a la formación del personal en salud y en la investigación.
Los Otros temas…
- Cefaleas
- Bloqueos Pericraneales en Cefalea
- Toxina Botulínica
- Nervio Trigémino
